辅助生殖后宫内双胎合并卵巢妊娠
【关键词】辅助生殖；宫内双胎；卵巢妊娠
个案报道
近十年来随着辅助生殖技术的广泛应用，复合妊娠病例逐年增多 [1]，而卵巢妊娠较为少见，辅助生殖技术后宫内双胎妊娠合并卵巢妊娠目前未见报道。卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育，其发病率为 1 ∶ 50 000~1 ∶ 7 000[2]。我院于 2018 年 2 月 3 日收治辅助生殖后宫内双胎妊娠合并卵巢妊娠 1 例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 患者资料 患者，27 岁，已婚，2013 年自然妊娠足月产 1 女，2014 年药物流产 1 次，2015 年因“难免流产”行清宫术 1 。2015 年曾于当地医院行体外受精 – 胚胎移植，获卵 10 余个，成胚 7 个，移植 1 次，生化妊娠，无冷冻胚胎。2016 年输卵管碘油造影示：双侧输卵管通畅，盆腔弥散不良。患者 2018.01.06 于本院生殖中心移植 2 枚新鲜第4 日囊胚，移植后第 14 日血 β- 人绒毛膜促性腺激素 (hCG)361.4 IU/L。移植后 27 d B 超提示宫内单孕囊，可见心管搏动。此次因“胚胎移植术后 28 d，次日因下腹痛半天”入院。本次获卵 17 个，成胚 15 个，优质胚胎 13 个，本次移植 2 个 1 级优质第 4 日胚胎。移植后 28 d 患者排便后出现下腹痛，较剧，平卧可缓解，坐位疼痛加剧，伴恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，伴肛门坠胀感，无阴道出血等不适。1.2 诊治经过 入院时查体：腹部平软，左下腹压痛。宫颈举痛阴性，子宫稍大，无压痛，左附件区增厚感，固定压痛明显，右附件 (-)。阴道 B 超示：宫内双胎，均如孕 42+d( 单绒单羊可能 )，左附件区混合回声团 ( 请结合临床，包块出血伴扭转不除外)，大小约92 mm×47 mm ×95 mm，盆腔积液，厚约 36 mm。血常规：血红蛋白 122 g/L。入院考虑诊断为腹痛待查：卵巢囊肿伴出血？卵巢囊肿蒂扭转？宫内妊娠合并异位妊娠破裂？宫内早孕、双胎妊娠、试管婴儿、卵巢过度刺激综合征。入院后予积极术前准备，入院后患者腹痛较前明显缓解，生命体征平稳，患者胎儿珍贵，拒绝手术，要求暂观察，遂予暂禁食，心电监护，补液支持治疗，于第 2 日上午复查经阴道妇科 B 超示：宫内双胎，均如孕 43+d( 单绒单羊可能 )；盆腔内混合回声团 ( 包裹性积液？包块出血伴扭转不除外 )，大小约 100 mm×58 mm×99 mm，盆腔积液，厚约 32 mm。附件包块及盆腔积液较前无明显增加。患者诉无明显腹痛，遂予进食，下午进食后再次出现腹痛，较剧，伴明显腹胀，查体下腹压痛反跳痛明显，遂再次予复查经阴道 B 超：宫内双胎，均如孕43+d( 宫内双胚芽可能，图 1)，盆腔内混合回声团 ( 异位妊娠破裂？包块出血伴扭转不除外 )，大小约为 100 mm×58 mm×96 mm，盆腔积液，厚约 40 mm( 图 2)。较前增多。查腹部 B 超：腹腔各间隙均见游离液暗区。复查血常规：血红蛋白 96 g/L。根据患者：①血常规提示血红蛋白下降明显；② B 超提示异位妊娠破裂可能，盆腹腔内多腔隙积液，考虑异位妊娠破裂，腹腔内出血可能。与患者及家属交代病情沟通后遂予急诊行腹腔镜术，术中见大网膜粘连悬挂于前盆壁，盆腹腔内见游离血及血性液约 2 500 mL，子宫稍大，质软，表面光滑，左侧卵巢增大，内见一大小约2 cm×2 cm紫蓝色病灶，表面见活动性出血 ( 图 3)，打开病灶表面见绒毛 ( 图 4)，双侧输卵管外观无殊。遂予行左卵巢妊娠病灶剔除术。术后予黄体酮针 ( 浙江仙琚制药 )60 mg/d 肌内注射及地屈孕酮片 ( 德国拜耳公司 )20 mg/d 口服 2 周，进行黄体支持。该患者于 2018.09.05 在本院剖宫产分娩双胎。
2 讨论
宫内早孕合并异位妊娠自然情况下其发病率为 1/30 000~1/3 889[3]，其中宫内双胎妊娠合并卵巢妊娠更为罕见。近年来随着辅助生殖技术的迅猛发展，其发病率在逐年增加 [4]，1992 年 Chen 等 [5] 报道了 1 例胚胎移植后宫内双胎合并宫角妊娠的病例，至今尚未发现胚胎移植后宫内双胎妊娠合并卵巢妊娠的病例报道。
2.1 高危因素 卵巢妊娠的发病机制目前尚不明确，研究显示胚胎培养基、移植深度、多囊卵巢、控制性超促排卵后高雌激素水平、输卵管病变等均与胚胎移植后异位妊娠发生率相关 [6-7]。与新鲜体外受精 – 胚胎移植周期相比，无卵巢过度刺激的周期，比如冷冻胚胎移植周期、供者 – 卵母细胞移植周期，异位妊娠的发生率略低 [8-9]，另外第 5 日囊胚移植比第 3 日桑椹胚移植降低了异位妊娠的风险 [10]。本病例中，患者存在盆腔炎性疾病后遗症、输卵管粘连可能；新鲜周期；移植了 2 枚第 4 日胚胎，因此存在多个高危因素。
2.2 临床诊断 卵巢妊娠诊断标准：双侧输卵管正常；孕囊或绒毛位于卵巢组织内；孕囊壁上有正常卵巢组织或在胚胎组织与周围组织之间有卵巢组织；孕囊通过卵巢韧带与子宫相连 [11]。宫内妊娠借助 B 超即可确诊，而卵巢妊娠与输卵管妊娠及黄体囊肿破裂相似，B 超常易将其混淆。且阴道出血、停经等异位妊娠的征象常因合并宫内孕时血hCG 值较高能维持内膜而被掩盖，因此宫内早孕合并异位妊娠的诊断较困难。由于卵巢组织与输卵管相比更不具备滋养细胞生长条件，妊娠组织不能长期停留，绝大多数在早期破裂，一旦破裂难以止血，患者首要就诊症状主要是腹痛 [12]。有报道 [13]，称阴道超声与腹部超声联合可降低卵巢妊娠的漏诊与误诊率，B 超下高回声绒毛膜环较黄体囊肿囊壁回声高，高于卵巢组织实质回声，可以作为卵巢妊娠与卵巢囊肿鉴别点，局灶性病变与卵巢的关系可以用来鉴别卵巢妊娠与输卵管妊娠。另外对于移植≥2 个胚胎者，初次 B 超随访应注意宫腔外有无孕囊样结构存在，如果孕妇孕期出现突发性下腹痛或肛门坠胀感，应重点排查是否存在宫外妊娠 [14]。
2.3 治疗 对于辅助生殖技术受孕的夫妇，当宫内孕合并异位妊娠时，大多不愿意放弃宫内妊娠，因此治疗原则是在保护宫内妊娠继续的同时，有效去除异位妊娠病灶。卵巢妊娠破裂时自行止血困难，若发现有腹腔内出血征象应及时与患者沟通，并尽早采取创伤小、对盆腔内环境干扰小的腹腔镜手术，而不应采取期待疗法。术前应充分告知宫内妊娠流产风险；术中行卵巢异位妊娠病灶切除，尽可能减少麻醉药剂量，缩短手术时间，降低气腹压力，避免术中盆腔冲洗，减少对子宫的刺激；术后应予足量黄体酮支持，尤其是对于卵巢妊娠剔除卵巢病灶的患者 [14-15]。本例患者入院后腹痛明显缓解，生命体征平稳，要求暂观察，遂暂予观察，而再次出现腹痛时腹腔内出血已较多，因此动态监测血常规血红蛋白变化，有助于了解腹腔内出血情况的变化，能更及时地进行处理，最大限度地减少疾病对患者带来的伤害。
2.4 降低风险措施 本例患者通过体外受精获得了≥ 5 枚优质胚胎，且存在盆腔炎性疾病后遗症，建议行第 5 日单囊胚移植，但患者强烈要求移植第 4 日胚胎，考虑患者第4 日胚胎质量一般，故予移植 2 枚新鲜第 4 日胚胎，其中1 枚在宫内分裂成双胎，另 1 枚则通过输卵管到达了卵巢。新鲜周期卵巢内有较多黄体，卵巢血供较丰富，种植之后早期的绒毛能够得到滋养。在本病例中超声提示：宫内早孕 ( 单绒单羊 )，这是我们推理存在异位妊娠可能性的基础。因此，单囊胚移植能够减少复合妊娠的发生，无卵巢过度刺激周期移植能降低异位妊娠的发生。
综上所述，辅助生殖技术中移植超过了一个胚胎，即使宫内见到胎心，患者出现急腹症必须考虑异位妊娠可能，如患者生命体征不稳定，需及时手术。辅助生殖技术迅猛发展，给患者带来了生命延续的希望，同时也带来了一系列的困扰，宫内妊娠合并异位妊娠更是让患者身心受创，因而我们提倡并鼓励选择性单囊胚移植，减少宫内外合并妊娠的发生率。辅助生殖的目标应该且永远都是：足月、单胎、活产，充分保障母儿的健康。
若有侵权，请联系删除。
指南共识
