上海一妇婴陈智勤—了解卵巢低反应
陈智勤
- 上海第一妇婴保健院，辅助生殖医学科副主任医师 西院负责人
- 中华医学会上海生殖医学专员委员会委员，上海中医药学会生殖医学分会委员，医学硕士
女性的生育能力随着年龄的增长逐渐下降，30岁开始至40岁前呈缓慢下降趋势，此后下降加速，到40～50岁，几乎为零。ART治疗妊娠率和活产率与女性的年龄是息息相关，35岁以上患者ART治疗的妊娠率急剧下降，到46岁基本上消失。同时流产率随母亲的年龄增加而增加。
高龄不孕女性是ART治疗面临的重大挑战。高龄产妇非整倍体发生率明显增加，是导致胚胎发育能力下降的主要原因。35岁以后患者的妊娠率和活产率均明显下降，成功治疗这些患者是ART面临的重大挑战，积极探索改善高龄不孕女性疗效的策略是目前要研究的重要课题。
卵巢低反应是1983年Garcia首先提出，主要是卵巢对常规Gn刺激反应不良。E2峰值＜300pg/ml；卵泡少，获卵少，受精卵少；可移植胚胎少；Gn用量多，时间长；周期取消率高；妊娠率低。卵巢低反应是卵巢衰老的首要表现，其发生率占整个IVF治疗周期的9%～24%。
卵巢低反应的诊断
卵巢低反应诊断标准：以下三条满足两条即可诊断。
- 高龄（≥40岁）或是具有POF的任何危险因素；
- 前次POF史，常规刺激方案（Gn150/日以上）获卵数≤3个；
- 卵巢储备功能检测异常，AFC5～7个，或AMH0.5～1.1ng/ml。
以上三条具备其中两条即可诊断为卵巢低反应。另外，非高龄或卵巢储备功能试验正常者，最大刺激后发生两次POF的患者也可以定义为卵巢低反应患者。
卵巢低反应的预测
卵巢低反应预测没有准确的方法，一般多通过对卵巢储备情况的评估来进行预测。
- 年龄：随着年龄的增长，卵子数量以及质量下降。但是卵巢年龄与实际年龄并不总是一致。
- 通过超声评估卵巢的特点，这包含了：基础AFC：2-10mm窦卵泡数目＜5～7个，周期差异小，实用，敏感性，特异性高；平均卵巢直径（MOD）：两个相互垂直平面最大径线的均值＜20mm；卵巢体积小于3cm。
- 根据早期卵泡激素水平：基础FSH：＞10～15IU/L。FSH/LH：＞2.5～3.0，周期可有波动，单次升高即有意义。基础E2：正常≤184pmol/L，≥294pmol/L（100pg/ml）提示卵巢储备下降。分泌抑制素B的窦卵泡减少，不能抑制FSH，导致早卵泡期卵泡发育，可不伴有FSH升高，出现早于FSH升高。
- 抑制素B：窦卵泡颗粒细胞分泌＜45ng/L。
- 抗苗勒管激素AMH：窦前和小窦卵泡分泌，没有周期改变。
一般通过年龄，基础FSH，基础AFC和卵巢体积来预测卵巢低反应，其效果较好，较简单，比较经济实用，不过采用AMH准确性更高。必要时可以多向指标综合预测。当几种检测均不可信，可以采用卵巢刺激试验做进一步的检测。
总结
进入生育衰退而需要ART治疗的妇女是ART面临的最大挑战。通常，卵巢低反应常见于高龄妇女，这与卵巢储备降低直接相关。
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